Entlassmanagement bei außerklinischer Intensivpflege – Frist für Frist.

Das Entlassmanagement ist Teil der Krankenhausbehandlung. § 39 Abs. 1a SGB V verpflichtet das Krankenhaus, die Anschlussversorgung zu organisieren, und erlaubt ihm, bestimmte Leistungen für einen Zeitraum von bis zu sieben Tagen selbst zu verordnen – darunter die außerklinische Intensivpflege (AKI).

Wie die Überleitung im Einzelnen abläuft, regeln vier Texte:

• § 37c SGB V – der Anspruch: AKI erhalten Versicherte mit besonders hohem Bedarf an medizinischer Behandlungspflege, also wenn die ständige Anwesenheit einer geeigneten Pflegefachperson oder ein vergleichbar intensiver Einsatz erforderlich ist.
• Die AKI-Richtlinie des G-BA, vor allem § 10 zur Überleitung im Entlassmanagement – in der Fassung, die seit dem 1. April 2026 gilt.
• Der Rahmenvertrag Entlassmanagement von GKV-Spitzenverband, KBV und DKG – 14. Änderungsvereinbarung, ebenfalls in Kraft seit dem 1. April 2026.
• Ergänzend die Begutachtungsanleitung AKI des Medizinischen Dienstes und die Rahmenempfehlungen nach § 132l SGB V für die Pflegedienste.

Am Anfang steht die Einwilligung: Entlassmanagement und die dafür nötige Datenverarbeitung setzen voraus, dass die Patientin oder ihre Vertretung informiert wurde und eingewilligt hat – schriftlich oder elektronisch.

Bei beatmeten oder trachealkanülierten Patientinnen und Patienten gehört eine qualifizierte ärztliche Einschätzung des Beatmungsstatus zur Krankenhausbehandlung – im Verlauf und vor jeder Verlegung oder Entlassung. Vor einer AKI-Verordnung im Entlassmanagement muss außerdem das Entwöhnungs- bzw. Dekanülierungspotenzial nach § 5 AKI-Richtlinie erhoben sein.

Eine Fachärztin oder ein Facharzt mit Zusatzbezeichnung Intensivmedizin oder mit mindestens dreijähriger Erfahrung in der prolongierten Beatmungsentwöhnung auf einer spezialisierten Beatmungsentwöhnungs-Einheit. Eine Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung ist dafür nicht nötig – anders als bei der Erhebung in der vertragsärztlichen Versorgung. Wer ambulant erheben und verordnen darf, steht auf der Seite Verordnung für Ärztinnen und Ärzte.

Bei trachealkanülierten Patientinnen ohne Beatmung kann das Dekanülierungspotenzial im Entlassmanagement auch eine Fachärztin oder ein Facharzt mit mindestens 18 Monaten Erfahrung in der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation erheben.

Erfolgt die Erhebung bei beatmeten Patientinnen im Entlassmanagement, gehören mindestens dazu:

• Atemmechanik
• hämodynamischer Status
• Sedierungsscore
• Fähigkeit zur nicht-invasiven Beatmung
• Gasaustauschparameter
• Geräteeinstellungen und Messwerte
• Prognose, Regenerationspotenzial, Mitarbeit
• (mutmaßlicher) Patientenwille
• Beurteilung des Entwöhnungspotenzials

Das Ergebnis wird auf Muster 62A festgehalten.

Zeigt sich ein Potenzial, leitet die verordnende Ärztin in Abstimmung mit der Patientin unverzüglich weitere Schritte ein, insbesondere die Einweisung in eine auf Beatmungsentwöhnung oder Dysphagie spezialisierte stationäre Einrichtung. Besteht das Potenzial unmittelbar, darf AKI nur bis zum Entwöhnungsversuch verordnet werden. Eine Übersicht der Weaning-Zentren in München und Umgebung finden Sie unter Beatmung und Trachealkanüle.

Für Versicherte, die schon vor dem 1. Juli 2025 AKI erhalten haben und weiter erhalten, sind Verordnungen auch ohne Potenzialerhebung zulässig; bei Anzeichen für ein Potenzial ist eine Erhebung unverzüglich anzustoßen. Wer ab dem 1. Juli 2025 erstmals AKI benötigt und beatmet oder trachealkanüliert ist, braucht die Erhebung vor jeder Verordnung.

Sobald das Krankenhaus feststellt, dass AKI erforderlich ist, informiert es unverzüglich die zuständige Krankenkasse – in der Regel mindestens 14 Tage vor der geplanten Entlassung. Die Kasse soll einbezogen sein, bevor ein Pflegedienst in die Organisation der Anschlussversorgung eingebunden wird.

Ein eigenes Formular ist dafür nicht vorgeschrieben. Der Rahmenvertrag nennt als Möglichkeit Muster 62B, Abschnitte I bis III, mit angekreuztem Feld „Vorabinformation“; weitere Angaben sind freiwillig. Wichtig: Das ist noch keine Verordnung – die vollständige Verordnung folgt vor der Entlassung.

Die Krankenkasse klärt unverzüglich, ob die Patientin eine Beratung zur Wahl des Leistungsorts braucht, und führt sie gegebenenfalls in Abstimmung mit dem Krankenhaus durch. Der Medizinische Dienst begutachtet nach einer Vorabinformation nach Aktenlage und schließt spätestens eine Woche nach Eingang ab. Das gelingt nur mit aussagekräftigen Angaben auf Muster 62B; ein vorläufiger Entlassbrief ist dafür sinnvoll. Reicht das für eine abschließende Begutachtung, wird bei der Erstverordnung im Zusammenhang mit der Entlassung in der Regel nicht erneut begutachtet.

Wählen Sie das geplante Entlassdatum. Der Planer rechnet rückwärts und zeigt jeden Schritt mit Datum, Zuständigkeit und Quelle – getrennt nach rechtlicher Vorgabe und Empfehlung aus der Praxis. Abhaken ist möglich; gespeichert wird nichts.

Außerklinische Intensivpflege kann im eigenen Haushalt, im Haushalt der Familie oder an einem sonst geeigneten Ort erbracht werden, außerdem in Wohneinheiten, vollstationären Pflegeeinrichtungen und Einrichtungen der Eingliederungshilfe. Berechtigten Wünschen der Versicherten ist zu entsprechen.

Bei der Wahl des Leistungsorts prüft die Krankenkasse, ob die medizinische und pflegerische Versorgung dort sichergestellt ist oder in angemessener Zeit sichergestellt werden kann, und schließt darüber mit der Patientin eine Zielvereinbarung.

Haben sich Patientin und Kasse auf einen Leistungsort verständigt, kann die Kasse Pflegedienste mit Versorgungsvertrag benennen; daneben ist die Liste der Leistungserbringer nach § 132l Abs. 8 SGB V Grundlage der Auswahl. In Abstimmung mit der Patientin nimmt das Krankenhaus Kontakt zu einem oder mehreren Diensten auf, klärt die Weiterversorgung, stimmt den voraussichtlichen Entlasstag ab und teilt ihn der Kasse mit.

Hat kein angefragter Dienst Kapazität, stimmen sich Patientin, Krankenhaus und Kasse gemeinsam ab; die Kasse hilft, Dienste mit freien Kapazitäten zu benennen, soweit sie ihr bekannt sind.

Warum die Wahl bei der Patientin liegt: zum Wahlrecht

Das Krankenhaus verordnet AKI auf Muster 62B, der Behandlungsplan auf Muster 62C gehört dazu. Verordnen dürfen Krankenhausärztinnen und -ärzte mit abgeschlossener Facharztweiterbildung und der Qualifikation nach § 9 AKI-Richtlinie.

Verordnungen aus dem Entlassmanagement tragen die Sonderkennzeichnung „Entlassmanagement“. Im Feld „Arzt-Nr.“ steht die Krankenhausarztnummer, anstelle der Betriebsstättennummer das Standortkennzeichen des Krankenhauses.

• Ausstellen, sobald die Erforderlichkeit feststeht – mit dem voraussichtlichen Entlassdatum. Die Patientin erhält die Verordnung spätestens am Entlasstag.
• Bis zu sieben Kalendertage nach der Entlassung; die Verordnung gilt als Erstverordnung, die Leistung beginnt mit der Entlassung.
• Auf die Verordnung gehören u. a. verordnungsrelevante Diagnosen und Funktionseinschränkungen, Beatmungsform und -dauer, Kanülenart, Weaning- und Dekanülierungspotenzial, Therapieziele, der voraussichtliche Zeitpunkt der nächsten Potenzialerhebung sowie Beginn, Ende und Umfang der Leistung.

Den Antrag stellt die Patientin bzw. ihre Vertretung – die Rückseite von Muster 62B ist dafür vorgesehen; das Krankenhaus stellt die Unterlagen bereit und unterstützt bei Antrag und Weiterleitung. Liegt die Verordnung spätestens am vierten auf die Ausstellung folgenden Arbeitstag bei der Kasse vor, übernimmt diese die Kosten der verordneten und erbrachten Leistungen bis zur Entscheidung. Fax oder Datei wahren die Frist.

Über den Antrag entscheidet die Kasse spätestens drei Wochen nach Eingang, mit Gutachten des Medizinischen Dienstes innerhalb von fünf Wochen. Wird nicht oder nicht im vollen Umfang genehmigt, informiert sie Verordnende und Versicherte über die Gründe. Für Angehörige verständlich erklärt: Muster 62 bei hollermedic.de.

Dann wird im Entlassmanagement grundsätzlich nicht neu verordnet: Die bestehende Verordnung bleibt bei unveränderten Voraussetzungen gültig, und der Pflegedienst teilt dem Krankenhaus Inhalt und Dauer unaufgefordert mit. Neu verordnet das Krankenhaus nur bei erheblichem Anpassungsbedarf – etwa wenn eine Beatmungspflicht hinzugekommen oder entfallen ist oder sich die tägliche Versorgungsdauer ändert. Andere Anpassungsbedarfe gehen an die ambulante Verordnerin.

Für die AKI gibt es drei eigene Vordrucke: Potenzialerhebung, Verordnung und Behandlungsplan. Im Entlassmanagement werden alle drei mit der Sonderkennzeichnung „Entlassmanagement“ verwendet.

Die Patientin erhält mindestens einen vorläufigen Entlassbrief mit allen veranlassten Leistungen – und eine Rufnummer für Rückfragen, unter der montags bis freitags von 9 bis 19 Uhr sowie samstags und sonntags von 10 bis 14 Uhr eine zuständige Ansprechperson erreichbar ist.

Die Krankenhausärztin informiert die ambulant weiterbehandelnde Vertragsärztin so rechtzeitig über die Verordnung, dass die Anschlussversorgung nahtlos gelingt. Die Folgeverordnung ist spätestens drei Arbeitstage vor Ablauf des verordneten Zeitraums auszustellen – bei höchstens sieben Tagen Laufzeit bleibt dafür wenig Spielraum.

Danach koordiniert die verordnende Vertragsärztin die medizinische Behandlung einschließlich der rechtzeitigen Einleitung der nächsten Potenzialerhebung: Sie ist mindestens alle sechs Monate fällig und darf bei einer Verordnung nicht älter als drei Monate sein. Folgeverordnungen sind für längstens sechs Monate möglich, bei dauerhaft fehlendem Entwöhnungs- und Dekanülierungspotenzial bis zu zwölf Monate. Mehr dazu für die ambulante Seite: Verordnung für Ärztinnen und Ärzte.

Nach den Rahmenempfehlungen nach § 132l SGB V ist der Pflegedienst unter anderem verpflichtet,

• an allen Tagen der Woche rund um die Uhr erreichbar zu sein,
• bei Anzeichen für ein Entwöhnungs- oder Dekanülierungspotenzial unverzüglich die verordnende Ärztin zu informieren – mit Zustimmung der Patientin auch Weaning- oder Dysphagiezentren,
• bei einer erneuten Krankenhausbehandlung dem Krankenhaus Inhalt und Dauer der bestehenden Verordnung unaufgefordert mitzuteilen.

Im Haushalt der Patientin findet eine 1:1‑Versorgung durch entsprechend qualifizierte Pflegefachkräfte statt.